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Marque du véhicule:
Modèle :
Version :
Puissance fiscale:
CV
Carburant de votre véhicule :
Essence
Diesel
GPL
Date de première mise en circulation :
/
/
(jj/mm/aaaa)
Code postal du lieu de votre garage :
garage fermé :
oui
non
Nombre de Km parcourus par an en moyenne :
inferieur a 7 000 Km
de 7 000 Km a 9 000 Km
de 9 000 Km a 15 000 Km
plus de 15 000 Km
Utilisation du véhicule :
Tous deplacements
Promenade-trajets
Retraité
Déplacements commerciaux
Formule de garanties souhaitées :
Offre "Standard"
Offre "Km"
Offre "Jeune conducteur"
Offre "Malussé"
Quel type de conducteur êtes-vous ?
Êtes-vous assuré depuis plus de 3 ans ?
oui
non
Avez-vous fait la Conduite Accompagnée ?
oui
non
Date d'obtention du permis de conduire :
/
/
(jj/mm/aaaa)
Date de naissance :
/
/
(jj/mm/aaaa)
Vos antécédents en tant que conducteur habituel
Coefficient Bonus / Malus
doit être compris entre 0.50 et 3.50
de coefficient.
